Formularz

Imię i nazwisko (wymagane)

Adres email (wymagane)

Numer telefonu (wymagane)

Ulica i numer

Miasto

Województwo

Kod pocztowy

Kraj

Data urodzenia

Stan cywilny i zawód

Kontakt alarmowy i numer telefonu

Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, numer telefonu, adres

Czy obecnie przyjmujesz jakieś leki? Jeśli tak, wymień je wszystkie.

Jakie są Twoje obecne nawyki żywieniowe i spania? Czy spożywasz kofeinę? Jeśli tak, to ile?

Jaka jest Twoja opinia na temat seksu?

Opisz swoje obecne życie seksualne.

Czy kiedykolwiek chodziłeś na terapię?

Jakie problemy chcesz rozwiązać? Proszę wymienić każdy z nich i szczegółowo je opisać.

Jakie są 3 najważniejsze problemy, które obecnie wpływają na Twoje życie?

Jakie jest Twoje największe wyzwanie w związku z powyższym problemem?

Kiedy problem pojawił się po raz pierwszy? Co działo się w twoim życiu?

Jakie są objawy, czynniki wyzwalające i nawyki związane z Twoim problemem?

Opisz szczegółowo swoje dzieciństwo.

Opisz swoje relacje z rodziną.

Jakie masz obawy i frustracje? Opisz je poniżej.

Czy masz jakieś traumy? Opisz je poniżej.

W skali od 1 do 10, jak bardzo chcesz przezwyciężyć swój problem (1 brak motywacji do osiągnięcia tego, co chcesz przezwyciężyć, 10 oznacza wysoką motywację).

Jak okazujesz sobie miłość do siebie?

Jakich rezultatów oczekujesz po sesji coachingowej? Jak będzie wyglądało twoje życie bez Twojego problemu?

Co chcesz osiągnąć, aby uznać sesje za udane?

Potwierdzam, że rozumiem Zasady działania i ochronę prywatności.